Le nuove “linee guida” americane

I consigli e i protocolli degli esperti Usa sull’uso dei medicinali anti obesità. Gli indici di massa corporea oltre i quali sono consigliati. Attenzione anche ai medicinali per altre patologie che fanno ingrassare. Cosa fare se si ha il diabete o si prendono gli anticoncezionali?

Saranno pubblicate sul numero di febbraio 2015 di Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (JCEM), ma sono già disponibili in formato elettronico, le ultime linee guida sul trattamento farmacologico dell’obesità, redatte dalla Endocrine Society americana.

Un problema quello dell’obesità particolarmente sentito negli USA dove, secondo la National Health and Nutrition Examination Survey del 2012, il 33,9% degli americani nella fascia d’età 19-79 è in sovrappeso, il 35,1% obeso e il 6,4% affetto da obesità patologica.

Per tentare di arginare questa epidemia, nell’arco degli ultimi due anni la Food and Drug Administration ha provveduto ad approvare quattro nuove molecole anti-obesità: lorcaserina, le associaizoni fentermina/topiramato e naltrexone/bupropione, liraglutide.  Ma questi farmaci, viene chiaramente ribadito,  vanno sempre utilizzati nell’ambito di un programma che comprenda anche dieta ed esercizio fisico.

“Le modifiche allo stile di vita – ricorda Caroline M. Apovian, Boston University School of Medicine e Boston Medical Center, direttore della task force che ha messo a punto le linee guida –devono occupare una parte centrale in qualsiasi strategia mirata alla perdita di peso. I farmaci da soli infatti non funzionano, ma certamente possono aiutare al gente a seguire una dieta salutare, riducendo l’appetito. L’aggiunta di un farmaco ad un programma di modifica dello stile di vita ha le potenzialità di portare ad un maggior calo ponderale”.

Nelle linee guida dunque la Endocrine Society raccomanda di inserire in qualunque approccio anti-obesità, da applicare nei soggetti con un indice di massa corporea ≥ 25 Kg/m², la dieta, un programma di esercizio fisico e modifiche comportamentali. Strumenti quali farmaci anti-obesità e chirurgia bariatrica vanno associati alle modifiche comportamentali, per ridurre l’apporto di cibo e aumentare il livello di attività fisica. I farmaci sono raccomandati nei soggetti con indice di massa corporea ≥ 30 Kg/m² ( o ≥ 27 Kg/m² se presenti condizioni comorbili quali ipertensione, dislipidemia, diabete mellito di tipo 2, sindrome delle apnee ostruttive); la chirurgia bariatrica va riservata ai soggetti con indice di massa corporea ≥ 40 Kg/m² ( o ≥ 35 Kg/m² se presenti condizioni comorbili).

Candidati alla terapia farmacologia anti-obesità sono tutti quei soggetti che non sono riusciti ad ottenere e a mantenere il peso forma, a meno che non presentino controindicazioni nei confronti di queste molecole. Nei soggetti con ipertensione arteriosa non controllata o con cardiopatie, ad esempio, farmaci quali fentermina e dietilpropione non devono essere utilizzati. I farmaci vengono raccomandati anche come terapia di mantenimento del peso a lungo termine.

Con le sole eccezioni dell’orlistat e degli inibitori dell’SGLT-2, tutti i farmaci impiegati contro l’obesità hanno come target i meccanismi dell’appetito e agiscono soprattutto a livello del nucleo arcuato per stimolare i neuroni POMC che promuovono il senso di sazietà. L’orlistat blocca invece l’assorbimento del 25-30% delle calorie derivanti dai grassi e non è soggetto ad assorbimento sistemico. Gli inibitori dell’SGLT-2, farmaci utilizzati nei pazienti con diabete mellito, determinano calo ponderale, prevenendo il riassorbimento del glucosio a livello dei tubuli renali.

Nelle linee guida viene specificato che la terapia farmacologica va proseguita solo se, dopo 3 mesi, il paziente ha perso il 5% o più del peso iniziale; se questo non si è verificato, o in presenza di effetti indesiderati, il farmaco va sospeso e andrà preso in considerazione un altro tipo di approccio o di trattamento farmacologico.

Visto che l’assunzione di alcuni farmaci anti-diabete si associa ad un aumento di peso, i soggetti con diabete, obesi o in sovrappeso, dovrebbero essere trattati in prima e seconda linea con farmaci che promuovano il calo ponderale o che siano neutri sul peso; tra gli esempi ricordati dalle linee guida, gli analoghi del GLP-1 o gli inibitori dell’SGLT-2, in aggiunta alla metformina, farmaco di prima linea per diabete di tipo2 e obesità.

Nei soggetti obesi con diabete di tipo 2 che richiedano terapia insulinica, le linee guida suggeriscono di aggiungere a questo trattamento almeno uno dei seguenti farmaci: metformina, pramlintide o un agonista del GLP-1, allo scopo di mitigare l’aumento di peso associato all’impiego di insulina. Come insulina di prima scelta per questi soggetti viene raccomandata quella basale.
I medici sono dunque invitati a discutere con i propri pazienti gli effetti potenziali sul peso delle varie terapie anti-diabete, per promuovere una scelta condivisa e consapevole.

Nei soggetti obesi o sovrappeso con diabete di tipo 2, le linee guida raccomandano di utilizzare come farmaci anti-ipertensivi di prima scelta gli ACE-inibitori, i sartani e i calcio antagonisti. Questi farmaci infatti espongono meno al rischio di aumentare di peso, rispetto ai beta-bloccanti.

Quando è necessario utilizzare farmaci che possono avere un impatto importante sul peso, quali alcuni anti-psicotici, anti-epilettici e anti-depressivi, le linee guida suggeriscono che il medico ne informi chiaramente il paziente e fornisca delle stime di quanto ogni singolo farmaco potrà impattare sull’aumento di peso. Anche in questo caso è importante discutere le varie opzioni con i pazienti, per arrivare ad una scelta condivisa e consapevole del trattamento.

Nelle donne con indice di massa corporea > 27 Kg/m² e condizioni comorbili associate o in quelle con indice di massa corporea > 30 Kg/m², che richiedano un trattamento contraccettivo, le linee guida suggeriscono di optare per quelli orali, anziché i farmaci iniettivi, perché gravati dal rischio di un maggior aumento di peso.

Nei soggetti in trattamento con antiretrovirali, vista l’inevitabilità di aumento di peso, ridistribuzione della massa grassa e rischio cardiovascolare associato, le linee guida suggeriscono di monitorare strettamente il peso e la circonferenza vita dei pazienti.

Nei pazienti con patologie infiammatorie croniche, quali l’artrite reumatoide, viene suggerito l’impiego di farmaci anti-infiammatori non steroidei e di DMARD (disease-modifying antirheumatic drug), quando possibile, evitando i corticosteroidi, che sono abitualmente associati ad un aumento di peso.

Viene infine suggerito di utilizzare antistaminici a basso impatto sul sistema nervoso centrale per limitare l’aumento di peso.

Il calo ponderale, concludono gli esperti, che hanno redatto le linee guida, è la via verso un miglioramento dello stato di salute, nei soggetti con fattori di rischio e comorbilità  associate all’obesità. I farmaci possono rappresentare una preziosa aggiunta alle modifiche dello stile di vita per quei pazienti che, con la sola dieta e attività fisica, non siano riusciti a raggiungere gli obiettivi previsti.
Una consapevole prescrizione dei farmaci per tutte le patologie, che comprenda anche la presa in considerazione di opzioni meno impattanti sul peso, può essere preziosa nella prevenzione e nel trattamento dell’obesità e quindi aiutare a migliorare lo stato di salute dei pazienti.

Le linee guida sul trattamento farmacologico dell’obesità della Endocrine Society sono state condivise anche dalla European Society of Endocrinology e dall’Obesity Society.